高血压急症的治疗

高血压急症是指原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高(一般超 过180/120mmHg)，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑 病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹 层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等。少数病 人病情急骤发展，舒张压持续安130mmHg，并有头痛，视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害 突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，称为恶性高血压。应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程 度并非呈正比，通常需要使用静脉降压药物。高血压亚急症是指血压明显升高但不伴严重临床症状 及进行性靶器官损害。病人可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。 血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性 进行性靶器官损害。

及时、正确地处理高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器 官损害，降低死亡率。高血压急症和亚急症降压治疗的紧迫程度不同，前者需要迅速降低血压，采用 静脉途径给药;后者需要在24 ~48小时内降低血压，可使用快速起效的口服降压药。

1.治疗原则

(1) 及时降低血压:对于高血压急症选择适宜有效的降压药物，静脉滴注给药，同时监测血压。 如果情况允许，及早开始口服降压药治疗。

(2) 控制性降压:高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流明显减 少，应采取逐步控制性降压。一般情况下，初始阶段(数分钟到1小时内)血压控制的目标为平均动脉 压的降低幅度不超过治疗前水平的25% ;在随后的2 ~6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/ lOOmmHg左右;如果可耐受，临床情况稳定，在随后24 ~48小时逐步降至正常水平。如果降压后发现 有重要器官缺血表现，血压降低幅度应更小。在随后的1 ~2周内，再将血压逐步降到正常水平。

(3) 合理选择降压药:处理高血压急症的药物，要求起效迅速，短时间内达到最大作用;作用持续 时间短，停药后作用消失较快;不良反应较小。另外,最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和 脑血流量。

(4) 避免使用的药物:应注意有些降压药不适宜用于高血压急症，甚至有害。利血平肌内注射的 降压作用起效较慢，如果短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明显嗜睡反应，干扰对神志的判断。治疗开始时也不宜使用强力的利尿药，除非有心力衰竭或明显的体液 容量负荷过重，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，体 内循环血容量减少，强力利尿存在风险。

2.降压药选择与应用

(1) 硝普钠(sodium nitroprusside):同时直接扩张静脉和动脉，降低前、后负荷。开始以10ug/min 静脉滴注，逐渐增加剂量以达到降压作用，一般临床常用最大剂量为200ug/min使用硝普钠必须密 切监测血压，根据血压水平仔细调节滴注速率。停止滴注后，作用仅维持3 ~5分钟。硝普钠可用于 各种高血压急症。在通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动。硝普钠在体内红细胞中代 谢产生氰化物，长期或大剂量使用应注意可能发生硫氰酸中毒，尤其在肾功能损害者更容易发生。

(2) 硝酸甘油(nitroglycerin):扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低动脉压作用不及硝 普钠。开始时以5~10ug/min速率静脉滴注。降压起效迅速，停药后数分钟作用消失，可用至100 ~ 200ug/mino硝酸甘油主要用于髙血压急症伴急性心力衰竭或急性冠状动脉综合征。不良反应有心 动过速、面部潮红，头痛和呕吐等。

(3) 尼卡地平(nicardipine):二氢毗啶类钙通道阻滞剂，作用迅速，持续时间较短，降压同时改善脑流量。

(4) 拉贝洛尔(labetalol):兼有a受体拮抗作用的P受体拮抗剂，起效较迅速(5 ~ 10分钟)，持续 时间较长(3 ~6小时)。开始时缓慢静脉注射20 ~ lOOmg,以0. 5 ~2mg/min的速率静脉滴注,总剂量 不超过300mg。拉贝洛尔主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全病人。不良反应有头晕、直立 性低血压、心脏传导阻滞等。