细菌性脑膜炎

近年来，在欧美等发达国家，由于疫苗的推广，流感嗜血杆菌所致脑膜炎明显下降。但在很多发展中国家，由于没有推广流感嗜血杆菌联合疫苗，其发病率仍居高不下。目前社区获得性细菌性脑膜炎的主要病原为肺炎球菌、脑膜炎双球菌等。急性细菌性脑膜炎的致病菌最常见的是肺炎球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌。表1总结了所有年龄段人群发生细菌性脑膜炎的危险因素。

表1 所有年龄段人群发生细菌性脑膜炎的风险总结

细菌性脑膜炎多急性起病，其临床表现因患者年龄及病原不同而各异，约50％患者有呼吸道感染等前驱症状，近25％患者呈暴发起病，前驱症状不明显。典型表现有发热、头痛、嗜睡、谵妄、昏迷等意识障碍，可见于80%以上的患者；30%患者可有抽搐。体格检查时患者多有颈项强直、Kernig征及Brudzinski征阳性，但成人患者阳性率仅50% ，故对阴性者不能排除诊断。视乳头水肿的发生率在感染早期<1%，一旦出现病情多已不属早期。随着疾病的进展，患者可出现颅内压增高的表现，包括昏迷、血压升高、心动过缓及第Ⅲ对脑神经麻痹等。各型细菌性脑膜炎临床表现相似，但各有特点。

表2 各型细菌性脑膜炎的临床表现

➤诊断

细菌性脑膜炎的诊断依赖脑脊液检查。所有患者脑脊液压力均升高，当>5.88kPa（600mmH2O）时则提示存在脑水肿、颅内化脓性病灶或脑积水。未经治疗的细菌性脑膜炎，白细胞数高于正常水平，为（100-10 000）×106/L，以中性粒细胞升高最为明显；但亦有10%患者以淋巴细胞升高为主，这种情况在新生儿革兰阴性杆菌脑膜炎及产单核细胞李斯特菌脑膜炎较常见。约4％患者无脑脊液细胞数增多现象，多见于早产儿及<4周龄婴儿，因此，即使脑脊液白细胞数正常，亦应进行革兰染色及细菌培养。

蛋白质水平升高，多数患者大于1g/L，糖含量降低，氯化物含量亦常降低。研究结果表明，如果患者脑脊液中葡萄糖水平<0.34g/L，脑脊液及血清糖比值<0.23，蛋白质水平>2.2g/L，白细胞数为2000×10 6/L，或中性粒细胞数>1180×106/L，则细菌性脑膜炎的诊断基本可确立。未行抗生素治疗的患者，若脑脊液乳酸水平升高（尤其>0.35 g/L者），有助于鉴别细菌性及非细菌性脑膜炎。

脑脊液革兰染色可对60％～90％的细菌性脑膜炎患者进行迅速、准确的病原学鉴定，阳性率与脑脊液内细菌浓度以及细菌种类有关。如果已进行过抗生素治疗，则细菌鉴定阳性率下降。

细菌性脑膜炎的快速诊断试验如反向免疫电泳、葡萄球菌A蛋白协同凝集反应及乳胶凝集反应等，可用于检测患者脑脊液中多种致病菌的特异抗原，尤其是革兰染色阴性者。鲎试验可用于革兰阴性菌脑膜炎的诊断，但不能区分具体病原菌。聚合酶链反应（PCR）用于诊断由脑膜炎双球菌及李斯特菌所致的脑膜炎，敏感度和特异度均较高，尤其适用于脑脊液革兰染色阴性、细菌抗原检测及培养为阴性的患者，但亦有假阳性报告。

表3 微生物学检查诊断每种致病微生物引发社区获得性细菌性脑膜炎的准确性（先前未接受抗生素治疗）

➤鉴别诊断

➤抗菌药物治疗

抗菌药物是细菌性脑膜炎治疗的主要手段。其治疗原则为：

（1）尽早开始应用抗生素，在完成必要的检查后，应根据初步诊断以及最常见的3种致病菌立即应用大剂量青霉素或氨苄西林与氯霉素联合疗法。

（2）选择易于透过血脑屏障的药物，如氯霉素、庆大霉素、磺胺嘧啶以及甲硝唑等。青霉素虽不易透过血脑屏障．但在炎症时血脑屏障被破坏，通透性增加，必须大剂量给药。

（3）应用毒性低、抗菌作用强的药物，剂量要大。

（4）以联合用药，分次静脉滴注为宜。

（5）临床实践证实，鞘内注射抗生素类药物弊大于利，应尽量避免使用，确属需要者，剂量宜小，滴注速度宜慢。

表4 ESCMID指南推荐的社区获得性肺炎球菌性脑膜炎的经验治疗

➤其他治疗方法

包括维持热量和水电解质平衡，以20%甘露醇降低颅内压，短期应用肾上腺皮质激素等。对于暴发型流行性脑脊髓膜炎存在感染性休克和（或）呼吸衰竭、脑疝等危重症患者，在尽早应用有效抗菌药物的同时，应迅速纠正休克、减轻毒血症和脑水肿，应用呼吸兴奋剂、人工呼吸器等抢救措施。